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广州市人力资源和社会保障局文件
穗人社通告〔2017〕21号

广州市人力资源和社会保障局关于公开征求广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式文件意见的通告

  根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》(粤府办〔2017〕49号)、《广州市社会医疗保险办法》、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于印发<广州市社会医疗保险医疗费用结算办法>的通知》(穗人社发〔2014〕30号)和《广州市推进医疗联合体建设和发展的实施方案》(穗府办〔2017〕251号)有关要求和规定,为进一步深化医药卫生体制改革,支持推进我市分级诊疗制度建设,提升基层医疗机构医疗服务能力,推动医疗联合体发展建设,促进基本医疗卫生服务公平可及,提高参保群众健康水平,广州市社会医疗保险拟实施广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式改革。我局草拟了《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知(公开征求意见稿)》。

  按照我市规范性文件的制定程序,现于2018-12-19至2018-12-19期间,公开征求社会各界对文件的意见。广大市民可以信函、电子邮件等书面方式(请勿致电话)提出意见和建议。

  通讯地址:广州市连新路43号(广州市人力资源和社会保障局医疗保险处),邮编:510030

  电子邮箱: ybc@gzlabour.gov.cn

 

广州市人力资源和社会保障局
2018-12-19

广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知(试行)
(公开征求意见稿)

各有关单位,社会保险定点医疗机构:

  为进一步深化医药卫生体制改革,支持推进我市分级诊疗制度建设,提升基层医疗机构医疗服务能力,推动医疗联合体发展建设,促进基本医疗卫生服务公平可及,提高参保群众健康水平,根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》(粤府办〔2017〕49号)、《广州市社会医疗保险办法》、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于印发<广州市社会医疗保险医疗费用结算办法>的通知》(穗人社发〔2014〕30号)和《广州市推进医疗联合体建设和发展的实施方案》(穗府办〔2017〕251号)有关要求和规定,结合我市实际,现就广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式有关事项通知如下:

  一、关于广州市社会医疗保险医疗联合体门诊及住院医疗费用总额付费方式

  (一)本市社会医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与由广州市社会保险定点医疗机构组成,纵向分工合作、共同服务、共同利益、共同责任、共同管理、共同发展,并经市卫生计生行政部门和市人力资源社会保障部门确认的医疗联合体签订广州市社会医疗保险医疗联合体服务协议。

  (二)与上述医疗联合体(以下简称医联体)签订了卫生健康基本医疗服务一体化协议的广州市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人(以下简称签约参保人)当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用(含市内外以及零星报销产生的普通门诊、城乡居民医保门诊接种狂犬病疫苗、城乡居民医保产前门诊检查、指定门诊慢性病、门诊特定项目、指定单病种、住院等合理医疗总费用,下同),按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式结算。 

  (三)未与医联体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人在该医联体发生的医疗费用,由医保经办机构按照定点医疗机构(非广州市社会医疗保险医疗联合体组成单位)医疗费用结算办法有关规定执行。

  (四)签约参保人门诊及住院医疗总费用年度总额结算标准核定:签约参保人上一年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用乘以1与当年度全市参保人员医疗费用增长率之和。全市参保人员医疗费用增长率高于国家、省规定的公立医院医疗费用平均增幅控制率时,全市参保人员医疗费用增长率按国家、省规定的平均增幅控制率计算。因重大政策调整、影响范围较大的突发事件和自然灾害等原因导致的总额医疗费用增长,由医保经办机构与医联体另行协商约定,报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

  (五)经审核符合社会医疗保险规定的签约参保人门诊及住院医疗总费用,月度结算按非签约参保人医疗费用月度结算方式执行,年度清算按照以下规定执行。

  1.医联体当年度医疗保险年度考核得分95分(含95分)以上,按核定总额结算标准乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用;

  2.医联体当年度医疗保险年度考核得分在90分(含90分)与95分之间,按核定总额结算标准的95%乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用;

  3.医联体当年度医疗保险年度考核得分90分(不含90分)以下,按核定总额结算标准、考核系数、实际医疗费用统筹金支付率的乘积支付统筹费用。考核系数为实际考核得分除以90乘以95%。

  4.上述方式支付的相应统筹费用,不超过当年度实际统筹记账费用的120%。

  (六)签约参保人群在非医联体定点医疗机构发生的门诊及住院医疗总费用,按现行结算办法管理规定计入定点医疗机构相应的清算项目,有关清算规定、操作不变。

  二、监督管理

  (一)医联体应以维护参保群众身体健康和生命安全为使命,不得以任何理由拒绝与符合条件的参保群众签订卫生健康基本医疗服务一体化协议。

  医联体应规范诊疗行为,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,不得推诿参保群众就医,减少医疗服务。

  (二)医保经办机构建立与广州市社会医疗保险医疗联合体门诊及住院医疗总费用总额付费相适应的医疗保险年度考核机制和指标体系,报市人力资源社会保障局审定后执行。

  (三)医保经办机构应做好广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式服务与管理工作,根据有关部门建立的医疗联合体服务绩效指标,不断完善相应服务协议,严格履行社会保险定点医疗机构监督管理职责。

  三、实施时间

  本通知自2018年 月 日起开始实施,有效期3年。相关法律依据变化或者有效期届满,根据实施情况依法评估修订。

 

广州市人力资源和社会保障局
广州市财政局
广州市卫生和计划生育委员会
2017年  月  日

  公开方式:主动公开

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